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    患者信息
    * 患者姓名: *性别: *联系方式:
    *出生日期: *年龄: 民族:
    体重(kg): 身高(cm): 医疗机构:
    *原患疾病:
    既往药品不良反应:
    相关重要信息:
    怀疑药品信息
    * 药品名称 *批准文号
    药品规格 产品批号
    生产厂家 *用药原因
    给药途径
    用法用量
    (单次剂量、给药频次)
    *开始用药日期 *结束用药日期
    对药物采取的措施
    是否存在以下情况
    (可多选)

    并用药品信息
    药品名称 批准文号
    药品规格 产品批号
    用法用量
    (单次剂量、给药频次)
    开始用药日期 结束用药日期
    不良反应信息
    * 不良反应名称 *发生时间
    结束时间 持续时间
    *不良反应的结果:
    停药或减量后,
    不良反应是否消失或减轻?
    再次使用怀疑药品后
    是否再次出现同样不良反应?
    上述不良事件对患者原疾病的影响
    严重性:
    *不良反应过程描述(不良反应发生的经过、症状、体征、临床检验、处理及产品与不良事件的关系等)
    报告者信息
    *报告人姓名
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    *批准文号
    药品规格
    产品批号
    生产厂家
    *用药原因
    给药途径
    用法用量(单次剂量、给药频次)
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    *结束用药日期
    对药物采取的措施
    是否存在以下情况(可多选)
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    * 不良反应
    *发生时间
    结束时间
    持续时间
    *不良反应的结果:
    停药或减量后,不良反应是否消失或减轻?
    再次使用怀疑药品后是否再次出现同样不良反应?
    上述不良事件对患者原疾病的影响
    严重性:
    *不良反应过程描述(不良反应发生的经过、症状、体征、临床检验、处理及产品与不良反应的关系等)
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